fiche d'inscription rando challenge PP

Publié le 22 Mars 2012 par les pieds plats

équipe

Nom de l’équipe

　:…………………………………………………………….

Circuit

*　: «　SUPER　 » «　EXPERT　 » «　Pour TOUS »

Equipe de

*　: 2 3 4 * mettre une croix pour votre choix

1. Chef d’équipe　:

Nom　 :………………………….. Prénom　:………………………..

Date de naissance　: …………..... Sexe　: F / H FFRP　: oui o / non o

Adresse　:……………………………………………………………………… Carnet RANDO　: oui o / non o

Code Postal　:………………Ville　:……………………………………………

Tel　: ………………………Email　: …………………………………………

2. Nom　:…………………………. .Prénom　:………………………..

Date de naissance　: ………….... Sexe　: F / H FFRP　: oui o / non o

Adresse　:…………………………………………………………………… Carnet RANDO　: oui o / non o

Code Postal　:…………………Ville　:…………………………………………

Tel　: ………………………….Email　: ………………………………………

3. Nom　:…………………………. Prénom　:………………………..

Date de naissance　: …………. Sexe　: F / H FFRP　: oui o / non o

Adresse　:……………………………………………………………………… Carnet RANDO　: oui o / non o

Code Postal　:……………………Ville　:…………………………………………

Tel　: …………………………….Email　: ………………………………………

4. Nom　:…………………………. Prénom　:………………………..

Date de naissance　: …………. Sexe　: F / H FFRP　: oui o / non o

Adresse　:……………………………………………………………………… Carnet RANDO　: oui o / non o

Code Postal　:……………………Ville　:…………………………………………

Tel　: …………………………….Email　: ………………………………………

Pièces à joindre

- Ce rando-challenge est comptabilisé dans le carnet du randonneur

- Copie des licences FFRP / FFME / FFCO

- Certificat médical pour les non licenciés (circuits «　Super　» «　Expert　»)

Ci-joint un chèque d’un montant de　:

Signature　:

Adresse d’envoi　: Mr Jean-Marc COURBON 21 Cité de l’Epine 42500 Le Chambon-Feugerolles.

Commenter cet article

Retour à l'accueil