fiche inscription rando challenge Pieds Plats

Rando–Challenge® des Pieds Plats

             09 Juin 2013

Fiche à renvoyer :    Avant le 31 Mai 2013 avec règlement 16 € par équipe

              A l’ordre du club des Pieds Plats    Après cette date et le jour

même 20 € par équipe

Départ super et expert avant 10 heures ; découverte 12 heures

Nom de l’équipe :…………………………………………………………….

Circuit* : « SUPER       » « EXPERT       » « Pour TOUS       »

Equipe de* :    2         3       4           * mettre une croix pour votre choix

1. Chef d’équipe :

    Nom   :…………………………..                                  Prénom :………………………..

         Date de naissance : ………….....                        Sexe : F  /  H                             FFRP : oui o / non o

    Adresse :………………………………………………………………………                           Carnet RANDO : oui  o/ non  o

    Code Postal :………………Ville :……………………………………………

    Tel : ………………………Email : …………………………………………       

2.  Nom :………………………….                                   .Prénom :………………………..

          Date de naissance : …………....                       Sexe : F  /  H                                FFRP : oui  o/ non o

    Adresse :……………………………………………………………………                                Carnet RANDO : oui o / non o

    Code Postal :…………………Ville :…………………………………………

    Tel : ………………………….Email : ………………………………………

3.  Nom :………………………….                                    Prénom :………………………..

     Date de naissance : ………….                          Sexe : F / H                                 FFRP : oui o / non o

    Adresse :………………………………………………………………………                              Carnet RANDO : oui o / non o

    Code Postal :……………………Ville :…………………………………………

    Tel : …………………………….Email : ………………………………………

4.  Nom :………………………….                                     Prénom :………………………..

     Date de naissance : ………….                           Sexe : F / H                                FFRP : oui o / non o

    Adresse :………………………………………………………………………                              Carnet RANDO : oui o / non o

    Code Postal :……………………Ville :…………………………………………

    Tel : …………………………….Email : ………………………………………

Pièces à joindre :

- Ce rando-challenge est comptabilisé dans le carnet du randonneur

- Copie des licences FFRP / FFME / FFCO

- Certificat médical pour les non licenciés (circuits « Super » « Expert »)

    Ci-joint un chèque d’un montant de :

                   Signature :

Adresse d’envoi : Mr Jean-Marc COURBON Cité de l’Epine 42500 Le Chambon-Feugerolles.